Bezpieczna dokumentacja medyczna – Twoje informacje w naszych rękach
W Szpitalu LUX MED Poznań każdy pacjent ma możliwość odpłatnego zamówienia dokumentacji medycznej, po wypełnieniu odpowiedniego wniosku i uiszczeniu opłaty.
Udostępnienie dokumentacji medycznej następuje „bez zbędnej zwłoki”, czyli w jak najkrótszym możliwym czasie. Nie ulega wątpliwości, że w każdym indywidualnym przypadku najkrótszy okres, w jakim może zostać udostępniona dokumentacja
medyczna jest różny. Czas realizacji zależy od wielu czynników np. obszerności dokumentacji medycznej, miejsca, w którym się ona znajduje
(np. w archiwum).
Prosimy o kierowanie prośby o wyżej wymienioną dokumentację na adres mailowy: recepcja@medpolonia.com.pl
- Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej: pobierz
jeśli pacjent chce uzyskać dostęp do swojej dokumentacji medycznej, może złożyć wniosek o udostępnienie tych dokumentów. Wniosek ten powinien powinien zawierać dane identyfikacyjne pacjenta oraz określić, jakie konkretnie dokumenty medyczne pacjent chce otrzymać.
- Odpłatność za dokumentację medyczną: pobierz
- Upoważnienie do odbioru dokumentacji przez osobę trzecią: pobierz
Pacjent ma możliwość upoważnienia bliskiej osoby do uzyskiwania informacji o swoim stanie zdrowia.
Wszelkie zgody na zabiegi operacyjne, wzory umów zaliczkowych oraz końcowych są przygotowywane dla pacjenta indywidualnie i wysyłane drogą mailową przez koordynatorów opieki szpitalnej
Dokumenty do pobrania
Badania i zabiegi
Wniosek o wydanie kopii dokumentacji medycznej - pobierz
Formularz świadomej zgody kolonoskopia - pobierz
Formularz świadomej zgody gastroskopia - pobierz
Przygotowanie do badan endoskopowych - pobierz
Informacja do znieczulenia tryb ambulatoryjny - pobierz
Ankieta anestezjologiczna - pobierz
Informacja o znieczuleniu - pobierz
Odpłatność za dokumentację medyczna - pobierz
Oświadczenie upoważnienie pacjenta ambulatorium - pobierz
Wyciąg z regulaminu organizacyjnego Szpital LUX MED Poznań - pobierz
Zgoda na zabieg operacyjny - ambulatoryjny - pobierz
Jednorazowe upoważnienie do odbioru-wysłania wyników badań - pobierz
Standardy ochrony małoletnich
Karta zgłoszenia krzywdzenia dziecka - pobierz
Oświadczenie o zapoznaniu się ze standardami ochrony małoletnich w placówce medycznej - pobierz
Notatka z realizacji czynności szkoleniowych oraz edukacyjnych personelu - pobierz
Anonimowa ankieta monitorująca standardy ochrony małoletnich - pobierz
Raport z okresowego przeglądu standardów - pobierz
Standardy Ochrony Małoletnich Szpital LUX MED Poznań - pobierz
Karta interwencji - pobierz
Wzór zawiadomienia o możliwości popełnienia przestępstwa - pobierz
Formularz niebieskiej karty - pobierz
Wzór wniosku o wgląd w sytuację małoletniego rodziny - pobierz
Wersja skrócona standardów ochrony małoletnich w placówce medycznej - pobierz
Karta incydentu - pobierz
Chirurgia ogólna
QDL 132 Formularz zgody usunięcie pęcherzyka żółciowego ( CHOLECYSTEKTOMIA ) - pobierz
QDL 133 Formularz zgody plastyczne zaopatrzenie przepukliny pachwinowej - pobierz
QDL 135 Formularz zgody plastyczne zaopatrzenie przepukliny brzusznej z użyciem siatki - pobierz
QDL 149 Formularz zgody-Wewnątrznaczyniowe zamknięcie żyły odpiszczelowej falą radiową RF - pobierz
QDL 150 Operacja żylaków kończyn dolnych - pobierz
Laryngologia
QDL 197 Usunięcie polipa nosa - pobierz
QDL 198 Formularz zgody - Operacja ślinianki podżuchwowej - pobierz
QDL 232 Formularz zgody na zabieg PILLAR - pobierz
QDL 235 Formularz zgody na drenaż wentylacyjny - laryngologia - pobierz
QDL 189 Formularz zgody - usunięcie migdałków podniebiennych (tonsillectomia) - pobierz
QDL 190 Formularz zgody - Plastyka podniebienia w przypadkach bezdechu i chrapania (UPP) - pobierz
QDL 191 Formularz zgody - Plastyka podniebienia w przypadkach bezdechu i chrapania (UPP) lub plastyka leserowa (LAUP) - pobierz
QDL 192 Formularz zgody - Usunięcie migdałka podniebiennego (adenotomia) - pobierz
QDL 193 Formularz zgody - Zmniejszenie małżowin nosowych (konchoplastyka) - pobierz
QDL 194 Formularz zgody- operacja przegrody nosa (septoplastyka) - pobierz
QDL 195 Formularz zgody - Operacja zatoki szczękowej z dojścia podwargowego - pobierz
QDL 196 Formularz zgody - Repozycja kości nosa - pobierz
Ginekologia
QDL 185 Formularz zgody na leczenie operacyjne zaburzeń statyki narządów rodnych drogą pochwową - pobierz
QDL 186 Formularz zgody na przeprowadzenie drobnego zabiegu drogą pochwową - pobierz
QDL 187 Formularz zgody na endoskopowe leczenie ginekologiczne - pobierz
QDL 188 Formularz zgody na leczenie operacyjne mięsniaków macicy drogą laparotomii - pobierz
QDL 225 Formularz zgody na leczenie operacyjne wysiłkowego nietrzymania moczu - pobierz
QDL 226 Formularz zgody na zabieg operacyjny - laparotomia - pobierz
Podstawowa opieka zdrowotna NFZ Blacharska 2
Oświadczenie o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej - pobierz
Deklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej - pobierz
Deklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz pielęgniarki lekarza opieki zdrowotnej - pobierz
